접수일자	접수번호

신청자 일반 정보
성 명			성 별		□ 남		□ 여
생년월일	. . ( 세)		장애유형/등급
주 소
연 락 처	➊		이 메 일
	➋
학교 정보	학교명
	학과 / 학년	/ 학년
	담당지도 교수			학과 연락처
	장애학생 지원센터 담당자 / 연락처	※ 장애지원 센터가 없을 경우 장애학생 지원 업무를 하는 곳에 연락처를 작성
현재 사용중인 보조기기

신청 보조기기
보조기기 명 (제품명을 모를 경우 보조기기의 기능을 간단하게 기록)	사용 경험 유무
	□ 사용	□ 미사용
	□ 사용	□ 미사용
	□ 사용	□ 미사용
(주의사항) 1. 단순 데스크탑 또는 노트북 신청은 불가합니다. 2. 1인당 총 500만원 이내로 예산안에서 지원보조기기를 다양하게 선택 가능합니다. 3. 전문 보조공학 평가 및 상담 이후 상호 협의 하에 지원 품목이 달라질 수 있습니다.

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 서류심사가 진행되며, 누락란이 있을 경우 심사의 불이익이 발생될 수 있습니다. 서류심사를 통해 현장평가 대상자로 선정될 경우 대면을 통한 상담□평가에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종 지원 대상자로 선정될 경우 사진촬영, 멘토링 프로그램 및 전달식 참석, 보조기기 활용 수기 제출 등에 협조하여야 합니다. 이에 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

2018.   .

신 청 자 :	(인)

장애관련 정보
장애 진단명
장애 원인 및 신체상태	※ 장애 원인, 발생 시기 및 진단 받은 병명을 중심으로 신청자의 장애와 관련된 내용을 상세히 서술 현재 신체상태는 시각 및 청각 기능, 머리의 움직임, 상지와 하지, 손과 발의 움직임, 근력 상태 등
의사소통 가능여부	□ 의사소통 가능 □ 보조기기를 통한 의사소통 가능 □ 수화를 통해 의사소통 가능 □ 의사소통 불가
일상생활 수행방법 및 지원인력	□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타
	□ 활동보조인 □ 보호자 □ 학업 및 생활 도우미 □ 기타( )
이동방법	실내	□ 독립보행 □ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 기타( )
	실외	□ 독립보행 □ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 기타( )

정보접근 및 학습관련
컴퓨터 사용 방법	마우스	□ 일반마우스 □ 특수마우스(기기명: ) □ 기타(사용방법 : )
	키보드	□ 일반마우스 □ 특수키보드(기기명: ) □ 기타(사용방법 : )
	모니터	□ 일반모니터 □ 터치모니터 □ 확대/음성 S/W 사용(기기명: )
	기타	※ 그 외 방법으로 컴퓨터를 사용할 경우 작성
학습 및 학교생활 시 불편사항 (중복체크 가능)	□ 수업자료 접근 제약(현재 상태: ) □ 필기 어려움(현재상태: ) □ 타이핑의 어려움(현재상태: ) □ 책장넘기기 불가(현재상태: ) □ 강의실 접근 및 이동의 불편(현재상태: ) □ 기타( )

신청 보조기기 및 필요성
신청 보조기기명		보조기기 사용 필요성
1
2
3
4

※추가 신청 보조기기가 있을 경우 칸 추가 가능

보조기기 활용 계획 및 기대효과

보조기기를 신청하게 된 계기와 지원 이후 활용 계획 등에 대해 상세히 기술

[붙임서류]	➊ 장애인등록증 사본 1부 ➋ 학생증 사본(또는 재학증명서) 1부 ➌ 추천서(지도교수 또는 장애학생지원센터 관계자) - 소정양식 ➍ 개인정보 수집·이용 동의서 1부

개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	맞춤형 보조기기서비스 제공 및 외부 지원 사업 연계 등(5년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등

■ 고유식별정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	맞춤형 보조기기 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호, 복지카드

■ 민감정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	맞춤형 보조기기서비스 제공 및 외부 지원 사업 연계 등(5년)
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	주무관청(거주지 시·도, 복지부), 지원 대상자 선정 심사위원 등
이용 목적 및 기간	보조기기서비스 실적, 관련 정책 방향 수립, 외부 지원 사업 심사 등(5년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 보조기기 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기기 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2018년       월       일

성       명 :                  (인)

법정대리인 :                  (인)

※ 인지 및 판단 능력의 제한이 있는 경우

반드시 법정대리인의 동의가 필요함으로 해당란에 서명하시기 바랍니다.

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

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